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Regionalwirtschaftliche Perspektiven fA?r das Gesundheitswesen in LA�ndlichen Regionen

Prof. Albrecht Goeschel

Prof. Albrecht Goeschel

Vortrag von Professor (Gast) Albrecht Goeschel, Staatliche UniversitA�t Rostov zur Arbeitstagung Gesundheitliche Versorgung in LA�ndlichen Regionen Diakonisches Werk der EKD e.V. Berlin, 11.05.2010

1.A�A� LA�ndliche RA�ume, Gesundheitswesen und das GeschA�ftsmodell Deutschland

Regionalwirtschafliche Perspektiven fA?r das Gesundheitswesen in LA�ndlichen RA�umen kA�nnen zutreffend nur dann benannt werden, wenn einerseits die Rolle der LA�ndlichen RA�ume im Rahmen der

Gesamtwirtschaftsentwicklung in Deutschland zum Ausgangspunkt gewA�hlt wird und wenn andererseits die Entwicklungstendenzen des Gesundheitswesens selbst in seiner Doppelgestalt als Daseinsvorsorgebereich und als Wirtschaftszweig in die Betrachtung einbezogen werden.

1.1A�A� LA�ndliche RA�ume als Wachstumsreserve mit familienergA�nzender Gesundheitsversorgung

In den ersten etwa zwei Jahrzehnten nach dem Kriegsende waren die LA�ndlichen RA�ume in Westdeutschland zunA�chst Auffangraum fA?r Fluchtfamilien und Fluchtunternehmen. Nach einer Phase der Stabilisierung waren die LA�ndlichen RA�ume dann AnsiedlungsrA�ume fA?r die ErschlieAYung der lohngA?nstigen und arbeitswilligen LandbevA�lkerung durch Zweigwerke. Auch wurden die LA�ndlichen RA�ume zu wichtigen AbsatzmA�rkten fA?r die Produkte der Industriezentren. Sie waren ein entscheidender Faktor eines durch Inlandskaufkraft getragenen Wirtschaftswachstums.

Die in diesen RA�umen noch Jahrzehnte spA�ter persistierenden LebensverhA�ltnisse mit der ErnA�hrer-Ehemannfamilie als Kern und einer noch ausgeprA�gt stA�ndischen Gesellschaftsstruktur benA�tigten nur eine abbildende und ergA�nzende Daseinsvorsorge beispielhaft dargestellt durch das dreigliedrige Schulsystem einerseits, Hausarzt, Hebamme, Apotheke und Ortskrankenhaus andererseits.

Wenn man Kartografien noch aus den 1970er oder 1980er Jahren betrachtet, die die rA�umlichen Unterschiede in den Verheiratetenanteilen bzw. den A�rztedichten zeigen, dann sind dort die A�rztedichten besonders hoch, wo die Verheiratetenanteile besonders niedrig sind: In den wirtschaftsstarken, industriell-tertiA�ren BallungsrA�umen des Nordens, Westens und SA?dens Deutschlands und in privilegierten LA�ndlichen RA�umen wie dem Schwarzwald und Oberbayern. In den typischen LA�ndlichen RA�umen mit ihren hohenA� Verheiratetenanteilen dagegen a�zgenA?gtena�? jahrzehntelang familienergA�nzende Gesundheitsinfrastrukturen geringer Ausstattungsdichte wie eben im Falle der Arztpraxen. Dies galt abgeschwA�cht auch fA?r die Krankenhausbettendichte, die bevorzugt in den Ballungszentren hohe Werte erreichte.

1.2A�A� LA�ndliche RA�ume als a�zSpaltproduktea�? mit Wellnesswirtschaft oder A�rzteerosion

Sehr viel anders als in den ersten zwei Jahrzehnten nach Kriegsende stellen sich heute, mitten in der grA�AYten und weltweiten Wirtschaftskrise seit den 1990er Jahren die LA�ndlichen RA�ume im Wirtschaftsgeschehen in Deutschland dar.

Nach dem Ende einer von der Mitte der 1960er Jahre bis zum Beginn der 1980er Jahre reichende Phase der Globalsteuerung der Wirtschaft, der Expansion der Daseinsvorsorge und der Strukturverbesserung durch Bildung und Forschung, mithin nach einer Phase der Stimulierung des Wirtschafswachstums durch A�ffentliche Investitionen und A�ffentlichen Konsum folgte eine jahrzehntelange Phase der stufenweisen Absenkung der Lohneinkommen und der Lohnersatzeinkommen und a��leistungen, d.h. der SchwA�chung der Inlandsnachfrage zugunsten einer immer stA�rkeren Orientierung vor allem des produzierenden Gewerbes und dort einiger Branchen und fA?hrender GroAYunternehmen auf den Export.

Hiermit verbunden war eine strukturelleA� SchwA�chung, aber auch eine gewollte Verringerung der Staatseinnahmen bei gleichzeitig seit der Wiedervereinigung enorm gestiegenem Bedarf an Transferleistungen, insbesondere an Lohnersatzeinkommen und a��leistungen. Im Ergebnis fA?hrte dies vor allem, aber nicht nur zu einem A�konomischen und dann demografischen ZurA?ckbleiben und beschleunigten ZurA?ckfallen weiter Teile der LA�ndlichen RA�ume in den A�stlichen BundeslA�ndern, aber bspw. auch in Nord-und Ostbayern. Mit der stetigen Steigerung der ExportA?berschA?sse durch jahrzehntelange LohnzurA?ckhaltung verbunden war eine voranschreitende Ungleichverteilung der Einkommen und VermA�gen. A?ber Jahrzehnte ablaufende innerdeutsche Wanderungsprozesse begA?nstigten dabei eine rA�umliche Konzentration von Besserverdienenden, Hocheinkommen und VermA�gen in privilegierten LA�ndlichen RA�umen am Alpenrand einerseits und an Teilen der OstseekA?ste andererseits. WA�hrend die depravierten LA�ndlichen RA�ume ihre wirtschaftliche Grundlage vor allem in Transferzahlungen und -leistungen aller Art haben, entwickelt sich in den privilegierten LA�ndlichen RA�umen eine HybridA�konomie, die von Finanzwirtschaft, Hightech-und Prestigeproduktion fA?r den Export und Premiumwellness geprA�gt ist.

Gleichzeitig ist in beiden Kontrasttypen LA�ndlicher RA�ume der gesellschaftliche Kern, die traditionelle ErnA�hrer-Ehemannfamilie im Abbau und Umbau begriffen: Insbesondere durch die Abwanderung der jA?ngeren Frauen aus den LA�ndlichen RA�umen des Osten Deutschlands verliert die Lebensform Familie ihre Grundlage und es bleiben wie in anderen sozialen Erosionsgebieten Europas vorrangig Alte und Alleinstehende zurA?ck. In den privilegierten LA�ndlichen RA�umen SA?ddeutschlands, aber auch der OstseekA?ste mit ihrem hohen Anteil von Besserverdienenden, Hocheinkommen und VermA�gen sind a�zFamiliena�? in anderer Weise im Abbau und Umbau: Von der Schicksalsgemeinschaft zur Konsumgemeinschaft.

FA?r die Gesundheitsversorgung hat dies weitreichende Folgen: In den erodierenden LA�ndlichen RA�umen brA�uchte die Gesundheitsversorgung einen breiten Ausbau ergA�nzender und begleitender sozialer Dienste zusA�tzlich zu den Berufen und Einrichtungen der Gesundheitsversorgung im engeren Sinne. TatsA�chlich findet das Gegenteil statt: Auch aus GrA?nden der schwierigen Einkommenslage in den LA�ndlichen RA�umen der neuen BundeslA�nder wird dort bspw. die Pflegeversorgung bevorzugt durch die Privathaushalte per Geldleistung selbst erbracht und ist die teilweise durch die vorherige BevA�lkerungsabwanderung statistisch noch gA?nstige A�rztedichte durch eine rasante Alterung der Praxisinhaber bzw. durch Besetzungsprobleme bei KrankenhausA�rzten bedroht. In den privilegierten LA�ndlichen RA�umen hingegen hat sich zu der schon seit Jahren A?berdurchschnittlich hohen A�rzte-, insbesondere FachA�rzte-Dichte vor allem im rehastationA�ren Bereich eine breite zusA�tzliche Wellnesswirtschaft etabliert.

Durch die EinfA?hrung des Zentralen Gesundheitsfonds mit seiner AbschA�pfung der Lohneinkommen mit einem verbrauchssteuerA�hnlichen Einheitsbeitrag in allen TeilrA�umen bei gleichzeitig extrem unterschiedlichem RA?ckfluAY der Beitragsmittel in die TeilrA�ume in AbhA�ngigkeit von der sehr ungleichen Ausstattung der RA�ume mit Gesundheitsanbietern werden diese DisparitA�ten weiter verschA�rft. ZusA�tzlich wird die in das Grundgesetz eingefA?gte Schuldenbremse mit ihrer Deckelung der gesamten Daseinsvorsorge auf der Ebene der LA�nder die rA�umlichen DisparitA�ten in der Gesundheitsversorgung noch zusA�tzlich verstA�rken.

In der Tendenz droht die Gesundheitsversorgung in den erodierenden LA�ndlichen RA�umen zu einer Unterversorgungssituation zu wechseln, von der nur noch schwache Impulse fA?r die Regionalwirtschaft ausgehen. In den privilegierten RA�umen wird es wegen der Entwicklung einer dynamisch wachsenden zunehmend privat-kommerziellen Gesundheits- und Pflegewirtschaft als Wirtschaftssektor zu Tendenzen von Fehl-und A?berversorgung kommen.

2.A�A� Sozial-und Regionalepidemiologie, Reformpolitik und Gesundheitsversorgung in den LA�ndlichen RA�umen

Neben den als Kontrasttypen beschriebenen erodierenden LA�ndlichen RA�umen bzw. prosperierenden LA�ndlichen RA�umen gibt es selbstverstA�ndlich etwa in weiten Teilen Niedersachsens oder auch Nordrhein-Westfalens und des SA?dteils Deutschlands, aber auch in einigen der neuen BundeslA�nder durchaus stabile LA�ndliche RA�ume mit ausgewogenen Lebens-, Arbeits-und VersorgungsverhA�ltnissen. Auch fA?r diese LA�ndlichen RA�ume, aber insbesondere fA?r die zuvor beschriebenen Kontrasttypen gelten einige Grundtendenzen im gesellschaftlichen Funktionsbereich a�zGesundheita�?, die sich in den verschiedenen Typen LA�ndlicher RA�ume sehr unterschiedlich auswirken werden.

2.1A�A� Individualisierung und Biografisierung von Gesundheitslagen und Erkrankungsepisoden

In der Entwicklung kapitalistischer Arbeitsgesellschaften auf der Basis von individuellem ArbeitsvermA�gen haben sich deutlich strukturierte Normal-Biographien mit den damit verbundenen Biographie-Krisen herausgebildet. Die Sozialepidemiologie stellt in ihren fortgeschrittenen AnsA�tzen vor allem zwischen solchen Lebenskrisen und bestimmten Erkrankungsmustern Verbindungen her und definiert von daher einen auf Lebenslagen und Erkrankungsarten bezogenen, nicht jedoch vorrangig auf Fachgebiete bezogenen Bedarf an Gesundheitsversorgung fest. Typische Beispiele sind die bei MA�nnern in Trennung und Scheidung gehA�uften psychischen und psychosomatischen Erkrankungen, die bei defizitA�ren ArbeitsverhA�ltnissen gehA�uften kardiologischen Erkrankungen, die Erkrankungsbilder bei alleinerziehenden MA?ttern oder die bei Kindern aus Armutsfamilien gehA�uften Erkrankungen.

2.2A�A� Unterversorgte BevA�lkerungsgruppen: MA�nner, Kinder und Migranten

Die vom SachverstA�ndigenrat fA?r die Entwicklung im Gesundheitswesen etablierten Kriterien der A?ber-, Fehl- und Unterversorgung treffen mit dem Kriterium der Unterversorgung, bezogen auf die selbst durchaus befragenswerten Leistungen des bestehenden Systems der Gesundheitsversorgung, auf drei BevA�lkerungsgruppen bzw. Lebenslagen besonders zu: Auf die MA�nnerbevA�lkerung, auf die KinderbevA�lkerung und auf die MigrationsbevA�lkerung. Dabei gilt dies stets fA?r die schlechter situierten Teile innerhalb dieser Gruppen und eher nicht fA?r die gutsituierten Teile innerhalb dieser Gruppen.

2.2.1A�A� Gesundheits-und Pflegebedarf bei der MA�nnerbevA�lkerung

Gemessen an unterschiedlichen Vergleichsgruppen haben insbesondere MA�nner mit niedrigererem Einkommen in den LA�ndlichen RA�umen der neuen BundeslA�nder eine besonders niedrige Lebenserwartung. Aber auch bei einfachem Vergleich mit der FrauenbevA�lkerung bleibt die Lebenserwartung der MA�nnerbevA�lkerung in Deutschland im Schnitt etwa 6-7 Jahre zurA?ck.Gleichzeitig werden gemessen an Pro-Kopf-BetrA�gen und Aufwendungen fA?r Leistungen des gegebenen Gesundheitssystems fA?r die MA�nnerbevA�lkerung im Vergleich zur FrauenbevA�lkerung im ambulanten Bereich ca. 6-7 Mrd. EUR und im stationA�ren Bereich ebenfalls ca. 6-7 Mrd. EUR weniger aufgewendet.

Nachdem derzeit verstA�rkt die kriegsverschonten JahrgA�nge der MA�nner ins Krankenhausalter kommen und wegen der vorrangigen MA�nnerprA�gung der jetzt ebenfalls ins Krankenhausalter kommenden MigrationsbevA�lkerung wird, ausgehend vom Jahre 1998 die Zahl der mA�nnlichen KrankenhausfA�lle im Jahre 2020 um ca. 80 Prozent gestiegen sein. Bei den weiblichen KrankenhausfA�llen liegt diese Steigerung nur bei rund 40 Prozent. Es kommt derzeit also zu einer schleichend Maskulinisierung der Krankenhauspatientenschaft insbesondere durch RA?ckgang der GeburtshilfefA�lle bei der weiblichen Patientenschaft. Diese Maskulinisierung setzt sich in der Pflegeversorgung fort. Hierauf sind weder die Krankenhaus- noch die Pflegeversorgung eingestellt.

2.2.2 A� Gesundheitsdefizite bei den Armutskindern

Der Anteil von Personen mit Armutsrisiko oder unter Armutsbedingungen ist bei der KinderbevA�lkerung in Deutschland A?berproportional hoch. Nachdem schon gemessen an den Gesundheitsaufwendungen fA?r die KinderbevA�lkerung im Vergleich zu den Gesundheitsaufwendungen fA?r die ErwachsenenbevA�lkerung die KinderbevA�lkerung fA?r die Gesundheitsbranche eigentlich keine besonders interessante Kundschaft ist, sind die Millionen Kinder in Hartz IV-Bedarfsgemeinschaften, gemessen an den fA?r sie im Regelsatz vorgesehenen Ausgaben fA?r GesundheitsgA?ter und a��leistungen ausserhalb der Gesetzlichen und Privaten Krankenversicherung vA�llig unbedeutend.

Dem entspricht, dass zwar vor allem mA�nnliche Kinder aus sozial schwachen Familien eine erhA�hte HA�ufigkeit bei psychischen StA�rungen zeigen, gleichzeitig aber in den zurA?ckliegenden zwei Jahrzehnten Kinderkrankenbetten verglichen mit anderen Fachbetten der Krankenhausversorgung in Bezug auf die jeweilige alterspezifische ReferenzbevA�lkerung weit A?berproportional abgebaut worden sind. ZusA�tzlich liegt in der Verteilung der Kinderkrankenbetten eine ausgeprA�gte rA�umliche Fehlverteilung vor. So konzentrieren sich die Kinderkrankenbetten auf die Kreisfreien StA�dte, deren Kinderdichte vergleichsweise niedrig ist, wA�hrend die Landkreise mit ihrer vergleichsweise hohen Kinderdichte eine viel schwA�chere Ausstattung mit Kinderkrankenbetten zeigen.Dies gilt interessanterweise vor allem fA?r weite Teile Bayerns.

GrA�AYere Untersuchungen zur Gesundheitslage der KinderbevA�lkerung auf Bundesebene wurden vor einigen Jahren erstmals A?berhaupt vorgelegt.

2.2.3 Gesundheitsdefizite bei der MigrationsbevA�lkerung

Mittlerweile ist die Gesundheitslage und Gesundheitsversorgung der BevA�lkerungsgruppe mit Migrationshintergrund wesentlich besser untersucht als noch vor zwei bis drei Jahrzehnten. Allgemein gilt eine je nach Alters-, Geschlechts-und StaatsangehA�rigkeitsgruppe variierende erhA�hte gesundheitliche Risikobelastung der MigrationsbevA�lkerung. DemgegenA?ber bleibt die Nutzung aller und nicht nur einzelner Leistungsbereiche der Gesundheitsversorgung, etwa im Bereich der PrA�vention oder der Rehabilitation durch die MigrationsbevA�lkerung erkennbar zurA?ck. Vor allem stellen sich die Gesundheitsanbieter noch immer nur zA�gerlich auf die in manchen Regionen oder Stadtgebieten anteilsstarke MigrationsbevA�lkerung ein. Dazu kontrastiert das BemA?hen von KrankenhA�usern einkommensstarke Privatpatienten aus Nicht-EU-LA�ndern zu akquirieren.

2.3A�A� Pfadabweichungen bei der Reform der Krankenhausversorgung

Die mittlerweile mehrere Jahrzehnte anhaltenden Reformen der Krankenhausversorgung werden immer noch mit dem Ziel einer bedarfsgerechten, leistungsfA�higen und wirtschaftlichen Krankenhausversorgung der BevA�lkerung, mit einseitiger Betonung der Wirtschaftlichkeit legitimiert.

Entscheidende Weichenstellungen wie der Aufbau der Krankenhausbedarfs-und Investitionsplanung zunA�chst in den 1970er Jahren in Westdeutschland und nach 1990 in Ostdeutschland sind dabei einseitig auf der Basis der A�rztlich-medizinischen Fachgebiete erfolgt. Ebenso wurde die Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf preisA�hnliche Fallpauschalen in den 2000er Jahren ebenfalls einseitig auf die A�rztlich-medizinische Leistungskomponente ausgerichtet.

Im Ergebnis hat dies dazu gefA?hrt, dass durch die immer stA�rkere Beschleunigung der Behandlung derA� somatischen FA�lle einerseits und durch das Anwachsen der psychiatrisch-psychotherapeutischen FA�lle andererseits das Pflegetagevolumen der Seelischen und VerhaltensstA�rungen mittlerweile das Pflegetagevolumen etwa der Herz-Kreislauf-Erkrankungen A?bersteigt. Gleichzeitig wird in der Krankenhausversorgung wegen der vorrangigen Stellung der A�rztlichmedizinischen Leistungen als ErlA�strA�ger im DRG-System die Personalkompetente a�zPflegea�? stetig abgebaut. Da MorbiditA�t und Epidemiologie aber genau ungekehrt einen Ausbau der Personalkompetente a�zPflegea�? erfordern, wurden zwar BettenkapazitA�ten der Akutversorgung abgebaut, gleichzeitig expandieren aber die PlA�tze in der Pflegeversorgung A?berproportional.

Insgesamt verringert sich im Zuge der Krankenhausreform die Sozialfunktion der Krankenhausversorgung erkennbar. Diese bestand und besteht nur noch teilweise in einer im Vergleich zu den anderen Versorgungssektoren, insbesondere der Facharztversorgung A?berproportionalen Erfassung der einfacheren Sozialschichten sowie der Bereitstellung von Zuwendung, Pflege und Beherbergung. Die Umschichtung zwischen Akut-und Rehaversorgung, in der TrA�gerschaft, in den Unternehmensformen, in den FA�cherstrukturen und in den Produktkonzeptionen zeigen eine ausgeprA�gte Kommerzialisierung in der Krankenhausversorgung, die von der Politik und der Kassenseite regelrecht erzwungen worden ist. Diese von Politik und Kassen durchgesetzten Reformen haben die Erreichung der vorgeblichen Ziele erhA�hter Bedarfsgerechtigkeit, LeistungsfA�higkeit und Wirtschaftlichkeit eher unmA�glich als mA�glich gemacht.

2.4A�A� Spaltung der Gesundheitsversorgung in Gesundheitswirtschaft und Gesundheitswesen

In den spA�ten 1970er aber vor allem ab den 1980er Jahren war zwar a�zKostendA�mpfunga�?, d.h. eine relative Senkung der KrankenkassenbeitrA�ge d.h. der Neben-Lohnkosten durch Sozialleistungsreduzierung das gesundheits- und vor allem wirtschaftpolitische Etappenziel, mit dem die Unternehmensgewinne gestA�rkt werden sollten. Am grundsA�tzlichen Finanzierungssystem und an der grundsA�tzlichen Gliederung der Gesundheitsversorgung A�nderte sich damals jedoch noch nichts. Insbesondere basierte die Finanzierung einer sozial und regional mA�glichst gleichmA�AYigen Gesundheitsversorgung durch Arztpraxen, Apotheken und KrankenhA�user auf den Beitragszahlungen, d.h. Neben-Lohnzahlungen fA?r die sozialversicherungspflichtigen Arbeitnehmer innerhalb der Bemessungsgrenzen. In diesen Jahren war der Hinweis darauf, dass den Neben-Lohnzahlungen fA?r die KrankenkassenbeitrA�ge, d.h. den a�zKostena�? der Unternehmen auch ArbeitsplA�tze, Einkommen und Abgaben der Gesundheitsunternehmen, also a�zNutzena�? gegenA?berstehen ein wichtiges Argument fA?r eine sachgerechtere Gesundheitsdiskussion. Die Bezeichnung a�zGesundheitswirtschafta�? statt a�zGesundheitswesena�? wurde damals zur Lockerung des Kostendogmas forciert.

Mittlerweile hat sich die Situation weitgehend geA�ndert: RessortmA�AYig ist nun das Bundeswirtschaftsministerium fA?r die a�zGesundheitswirtschafta�? als Wachstumsbranche mit ca. 250 Mrd. EUR Umsatz und ca. 4,5 Millionen ErwerbstA�tigen als reale und potentielle Steuerquelle zustA�ndig. FA?r die Aufbringung der Finanzmittel fA?r die Gesundheitsversorgung der BevA�lkerung vorrangig durchA� Beitragszahlungen der sozialversicherungspflichtig BeschA�ftigten, d.h. aus den Neben-LA�hnen ist weiter das Bundesgesundheitsministerium zustA�ndig. Aus diesen Neben-LA�hnen werden die etwa 160-170 Mrd. EUR Leistungen des vom individuellen Einkommen unabhA�ngigen a�zGesundheitswesensa�? finanziert. Durch die Variation dieser Leistungen und ihrer Preise wird letztlich die HA�he der Neben-LA�hne beeinflusst.

Die unterschiedlichen Ziele der a�zGesundheitswirtschafta�?: Gewinnerzielung und SteuerabschA�pfung bzw. des a�zGesundheitswesensa�?: Fixierung der Neben-LA�hne und Einsparung von SteuerzuschA?ssen an die Gesundheitsversorgung bewirken andauernde Zielkonflikte.

2.4.1 VerstA�rkung der RegionaldisparitA�ten durch den Gesundheitsfonds

Die Aufgabenstellung der a�zGesundheitswirtschafta�? als Wachstums-und Gewinnerzielungsbereich bzw. als Steuerquelle einerseits und das Anliegen, die Neben-LA�hne der Gesamtwirtschaft in Gestalt der KrankenkassenbeitrA�ge fA?r das a�zGesundheitswesena�? andererseits flach zu halten fA?hren zu anhaltenden Zielkonflikten und immer neuen ReformansA�tzen.

Auch der zur Neuordnung von Beitrags-und Steuerfinanzierung, zur Neuordnung der Krankenkassenlandschaft, zur Wirkungsverbesserung des sogenannten a�zSolidarausgleichsa�? und des sogenannten a�zWettbewerbsa�? in der Krankenversicherung etablierte zentrale Gesundheitsfonds verstA�rkt diese Konfliktlagen. Er schafft Konfliktlagen zwischen der undifferenzierten AbschA�pfung aller Regionen bzw. sozialversicherungspflichtigen BeschA�ftigungsverhA�ltnisse in diesen Regionen mit einem Einheitsbeitragssatz und dem stark differenzierten RA?ckfluAY dieser Mittel vor allem in solche Regionen, die hohe Ausstattungsdichten mit Berufen und Einrichtungen der a�zGesundheitswirtschafta�?, d.h. hohe Leistungsvolumina des a�zGesundheitswesensa�? aufweisen.

2.4.2 VerstA�rkte AbhA�ngigkeit der Gesundheitsversorgung von den Renteneinkommen

Durch das Zusammentreffen einer deutlichen Zunahme der A�lteren an der BevA�lkerung und insbesondere an den BehandlungsfA�llen der Gesundheitsversorgung einerseits und einer anhaltenden Tendenz zur Ausgliederung von Leistungen des Gesundheitswesens in den Privatverbrauch, d.h. in die Gesundheitswirtschaft bzw. auch zum weiteren Ausbau von Selbstbehalten und Zuzahlungen zu Leistungen des Gesundheitswesens werden die Alterseinkommen in Zukunft zu einer zentralen Voraussetzung fA?r die Gesundheitsversorgung. Dies gilt auch fA?r die Rolle der Arbeitseinkommen fA?r die Krankenkassen-Beitragszahlungen auf Renten.

Nachdem vor allem in den neuen BundeslA�ndern mit einer drastischen Reduzierung der Renteneinkommen schon fA?r die nA�chsten Jahre gerechnet wird, stellt sich dort die Frage nach der Rolle der Renteneinkommen fA?r die Gesundheitsversorgung besonders dringlich.

3.A�A� a�zLeitbildera�? fA?r die Gesundheitsversorgung in den LA�ndlichen RA�umen

Insgesamt kann von drei Grundtypen a�zLA�ndlicher RA�umea�? in Deutschland ausgegangen werden: Erstens von einem eher unauffA�lligen Typus, der A�konomisch und demographisch vergleichsweise stabil ist und in weiten Teilen Niedersachsens, aber auch Nordrhein-Westfalens und auch Baden-WA?rttembergs und Bayerns anzutreffen ist. Dort kann auch von einem Vorherrschen vollstA�ndiger Ehefamilien ausgegangen werden. Das bisherige Konzept einer solidarischen, bedarfsgerechten, leistungsfA�higen und wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung hat dort stabile Voraussetzungen auch hinsichtlich der A�ltereneinkommen.

DemgegenA?ber gibt es vor allem in den neuen BundeslA�ndern A�konomisch, demografisch und sozial erodierende LA�ndliche RA�ume in denen nur noch Reste von Ehefamilien, Vereinzelte etc. verblieben sind und deren Gesundheitsversorgung auf ein Minimalniveau absinken wird. Insbesondere wird das Absinken der Alterseinkommen die dortige Lage weiter dramatisieren.

Zuletzt gibt es privilegierte, prosperierende LA�ndliche RA�ume vor allem am Alpenrand und an der Ostsee, die durch eine HybridA�konomie von Finanzwirtschaft, Hightech-und Prestigeproduktion und Wellnesswirtschaft gekennzeichnet sind. Dort werden die Angebote an kommerzieller Gesundheitswirtschaft ihre stabile Nachfrage finden.

Entwicklungskonzepte sind vor allem nA�tig fA?r die erodierenden LA�ndlichen RA�ume und fA?r die prosperierenden LA�ndlichen RA�ume.

3.1A�A� Stabilisierung und Innovation fA?r die Gesundheitsversorgung in erodierenden LA�ndlichen RA�umen

A�hnlich wie schon einmal in der Regionaldiskussion der 1970er und 1980er Jahre, die damals die a�zendogenen Entwicklungspotenzialea�? schwacher Regionen thematisierte steht fA?r die erodierenden LA�ndlichen RA�ume als wichtige Frage im Vordergrund, welche bislang dethematisierten und nicht-realisierten aber notwendigen Innovationen in der Gesundheitsversorgung auf Grund der geringeren Konkurrenz durch etablierte Strukturen dort als Wachstumssignale realisiert werden kA�nnten.

Dies setzt einen systematischen Suchprozess etwa entlang der typischen biografischen Krisen, im Bereich der unterversorgten BevA�lkerungsgruppen wie MA�nner, Kinder und Migranten, im Bereich der a�zPfadabweichungena�? der Versogungssektoren, der GegenlA�ufigkeiten von Gesundheitswirtschaft und Gesundheitswesen, der wachsenden RegionaldisparitA�ten, der Alterseinkommensentwicklung etc. voraus.

Dabei sollte das Prinzip in einer Kombination von Innovationen und Standards, in einer Sicherung der Standardversorgung durch die standortliche -unternehmerische Kombination mit bundes- oder europaweit benA�tigten Innovationen bestehen. Ein Beispiel ist das vollstA�ndige Fehlen von mA�nnerspezifischen Gesundheitsangeboten in den neuen BundeslA�ndern, das sich zusA�tzlich auf bestimmte Berufsgruppen wie bspw. die Fernfahrer auf den Ost-West-Autobahnen konzentriert. WA�hrend in der Autonomen Provinz Bozen-SA?dtirol am Brenner und auch in Baden-WA?rttemberg am A?bergang Basel-Rheinfelden Zentren bzw. Standorte fA?r Kraftfahrergesundheit konzipiert werden, fehlen derartige Projekte etwa in Mecklenburg-Vorpommern vollstA�ndig.

Neben der standortlichen und unternehmerischen Kombination von Innovationen mit Standardversorgung bedarf es auch einer Neukonzipierung von Daseinsvorsorgefunktionen und darin der Gesundheitsversorgung. Beispielsweise liegt es wegen der zunehmend altersbedingten SchlieAYung von Kinderarztpraxen nahe, in Zukunft in KindergA�rten oder KinderbetreuungsstA�tten auch Gesundheitsversorgung vorzuhalten. Kinderbetreuerinnen oder Kinderbetreuer mA?ssten pA�diatrisch nachqualifiziert und telemedizinisch unterstA?tzt werden. In A�hnlicher Weise kA�nnten weitere Daseinsvorsorgefunktionen wie Schulunterricht, Berufsvorbereitung, Haushaltshilfe, Altenbetreuung etc. auf ihre KombinationsfA�higkeit mit Aufgaben der Gesundheitsversorgung A?berprA?ft und funktionalisiert werden.

Eine solche funktionsA?bergreifende Einbindung von Gesundheitsversorgung in andere Daseinsvorsorgebereiche wA?rde auch helfen das VerhA�ltnis von Sozialwirtschaft und Gesundheitswirtschaft neu zu ordnen. Die noch bestehende Hegemonie der A�rztlich-medizinisch bestimmten Gesundheitswirtschaft gegenA?ber der therapeutischpA�dagogisch-pflegenden Sozialwirtschaft steht im Widerspruch zur tatsA�chlichen Epidemiologie und MorbiditA�t, die zunehmend durch Seelische StA�rungen, Chronische Erkrankungen, Behinderungen und PflegebedA?rftigkeit geprA�gt ist.

3.2A�A� Produktentwicklung in prosperierenden LA�ndlichen RA�umen

Der in den prosperierenden und privilegierten LA�ndlichen RA�umen schon jetzt erhebliche Konkurrenzdruck zwischen den A�rztlich-medizinisch ausgerichteten Anbietern der Gesundheitswirtschaft beschleunigt die Entwicklung alternativmedizinischer, nichtA�rztlich-therapeutischer und sonstiger neuartiger gesundheitswirtschaftlicher Angebote. Die voranschreitende Kommerzialisierung der Gesundheitsversorgung in den prosperierenden und privilegierten LA�ndlichen RA�umen kann zur Entwicklung von a�zProduktena�? einer sozialmedizinisch fundierten Lebenslagen-Medizin genutzt werden, die spA�ter auch fA?r erodierende LA�ndliche RA�ume adaptiert werden kA�nnen.

Ein schon erprobtes und ausgearbeitetes Konzept sind die a�zZentren fA?r MA�nnergesundheita�? die in verschiedenen Entwicklungsstufen vor allem in Nordrhein-Westfalen und Niedersachsen sowie in SA?dwestdeutschland vorbereitet oder eingerichtet sind.

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