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Regionalwirtschaftliche Perspektiven fA?r das Gesundheitswesen in LAi??ndlichen Regionen

Prof. Albrecht Goeschel

Prof. Albrecht Goeschel

Vortrag von Professor (Gast) Albrecht Goeschel, Staatliche UniversitAi??t Rostov zur Arbeitstagung Gesundheitliche Versorgung in LAi??ndlichen Regionen Diakonisches Werk der EKD e.V. Berlin, 11.05.2010

1.Ai??Ai?? LAi??ndliche RAi??ume, Gesundheitswesen und das GeschAi??ftsmodell Deutschland

Regionalwirtschafliche Perspektiven fA?r das Gesundheitswesen in LAi??ndlichen RAi??umen kAi??nnen zutreffend nur dann benannt werden, wenn einerseits die Rolle der LAi??ndlichen RAi??ume im Rahmen der

Gesamtwirtschaftsentwicklung in Deutschland zum Ausgangspunkt gewAi??hlt wird und wenn andererseits die Entwicklungstendenzen des Gesundheitswesens selbst in seiner Doppelgestalt als Daseinsvorsorgebereich und als Wirtschaftszweig in die Betrachtung einbezogen werden.

1.1Ai??Ai?? LAi??ndliche RAi??ume als Wachstumsreserve mit familienergAi??nzender Gesundheitsversorgung

In den ersten etwa zwei Jahrzehnten nach dem Kriegsende waren die LAi??ndlichen RAi??ume in Westdeutschland zunAi??chst Auffangraum fA?r Fluchtfamilien und Fluchtunternehmen. Nach einer Phase der Stabilisierung waren die LAi??ndlichen RAi??ume dann AnsiedlungsrAi??ume fA?r die ErschlieAYung der lohngA?nstigen und arbeitswilligen LandbevAi??lkerung durch Zweigwerke. Auch wurden die LAi??ndlichen RAi??ume zu wichtigen AbsatzmAi??rkten fA?r die Produkte der Industriezentren. Sie waren ein entscheidender Faktor eines durch Inlandskaufkraft getragenen Wirtschaftswachstums.

Die in diesen RAi??umen noch Jahrzehnte spAi??ter persistierenden LebensverhAi??ltnisse mit der ErnAi??hrer-Ehemannfamilie als Kern und einer noch ausgeprAi??gt stAi??ndischen Gesellschaftsstruktur benAi??tigten nur eine abbildende und ergAi??nzende Daseinsvorsorge beispielhaft dargestellt durch das dreigliedrige Schulsystem einerseits, Hausarzt, Hebamme, Apotheke und Ortskrankenhaus andererseits.

Wenn man Kartografien noch aus den 1970er oder 1980er Jahren betrachtet, die die rAi??umlichen Unterschiede in den Verheiratetenanteilen bzw. den Ai??rztedichten zeigen, dann sind dort die Ai??rztedichten besonders hoch, wo die Verheiratetenanteile besonders niedrig sind: In den wirtschaftsstarken, industriell-tertiAi??ren BallungsrAi??umen des Nordens, Westens und SA?dens Deutschlands und in privilegierten LAi??ndlichen RAi??umen wie dem Schwarzwald und Oberbayern. In den typischen LAi??ndlichen RAi??umen mit ihren hohenAi?? Verheiratetenanteilen dagegen ai??zgenA?gtenai??? jahrzehntelang familienergAi??nzende Gesundheitsinfrastrukturen geringer Ausstattungsdichte wie eben im Falle der Arztpraxen. Dies galt abgeschwAi??cht auch fA?r die Krankenhausbettendichte, die bevorzugt in den Ballungszentren hohe Werte erreichte.

1.2Ai??Ai?? LAi??ndliche RAi??ume als ai??zSpaltprodukteai??? mit Wellnesswirtschaft oder Ai??rzteerosion

Sehr viel anders als in den ersten zwei Jahrzehnten nach Kriegsende stellen sich heute, mitten in der grAi??AYten und weltweiten Wirtschaftskrise seit den 1990er Jahren die LAi??ndlichen RAi??ume im Wirtschaftsgeschehen in Deutschland dar.

Nach dem Ende einer von der Mitte der 1960er Jahre bis zum Beginn der 1980er Jahre reichende Phase der Globalsteuerung der Wirtschaft, der Expansion der Daseinsvorsorge und der Strukturverbesserung durch Bildung und Forschung, mithin nach einer Phase der Stimulierung des Wirtschafswachstums durch Ai??ffentliche Investitionen und Ai??ffentlichen Konsum folgte eine jahrzehntelange Phase der stufenweisen Absenkung der Lohneinkommen und der Lohnersatzeinkommen und ai??i??leistungen, d.h. der SchwAi??chung der Inlandsnachfrage zugunsten einer immer stAi??rkeren Orientierung vor allem des produzierenden Gewerbes und dort einiger Branchen und fA?hrender GroAYunternehmen auf den Export.

Hiermit verbunden war eine strukturelleAi?? SchwAi??chung, aber auch eine gewollte Verringerung der Staatseinnahmen bei gleichzeitig seit der Wiedervereinigung enorm gestiegenem Bedarf an Transferleistungen, insbesondere an Lohnersatzeinkommen und ai??i??leistungen. Im Ergebnis fA?hrte dies vor allem, aber nicht nur zu einem Ai??konomischen und dann demografischen ZurA?ckbleiben und beschleunigten ZurA?ckfallen weiter Teile der LAi??ndlichen RAi??ume in den Ai??stlichen BundeslAi??ndern, aber bspw. auch in Nord-und Ostbayern. Mit der stetigen Steigerung der ExportA?berschA?sse durch jahrzehntelange LohnzurA?ckhaltung verbunden war eine voranschreitende Ungleichverteilung der Einkommen und VermAi??gen. A?ber Jahrzehnte ablaufende innerdeutsche Wanderungsprozesse begA?nstigten dabei eine rAi??umliche Konzentration von Besserverdienenden, Hocheinkommen und VermAi??gen in privilegierten LAi??ndlichen RAi??umen am Alpenrand einerseits und an Teilen der OstseekA?ste andererseits. WAi??hrend die depravierten LAi??ndlichen RAi??ume ihre wirtschaftliche Grundlage vor allem in Transferzahlungen und -leistungen aller Art haben, entwickelt sich in den privilegierten LAi??ndlichen RAi??umen eine HybridAi??konomie, die von Finanzwirtschaft, Hightech-und Prestigeproduktion fA?r den Export und Premiumwellness geprAi??gt ist.

Gleichzeitig ist in beiden Kontrasttypen LAi??ndlicher RAi??ume der gesellschaftliche Kern, die traditionelle ErnAi??hrer-Ehemannfamilie im Abbau und Umbau begriffen: Insbesondere durch die Abwanderung der jA?ngeren Frauen aus den LAi??ndlichen RAi??umen des Osten Deutschlands verliert die Lebensform Familie ihre Grundlage und es bleiben wie in anderen sozialen Erosionsgebieten Europas vorrangig Alte und Alleinstehende zurA?ck. In den privilegierten LAi??ndlichen RAi??umen SA?ddeutschlands, aber auch der OstseekA?ste mit ihrem hohen Anteil von Besserverdienenden, Hocheinkommen und VermAi??gen sind ai??zFamilienai??? in anderer Weise im Abbau und Umbau: Von der Schicksalsgemeinschaft zur Konsumgemeinschaft.

FA?r die Gesundheitsversorgung hat dies weitreichende Folgen: In den erodierenden LAi??ndlichen RAi??umen brAi??uchte die Gesundheitsversorgung einen breiten Ausbau ergAi??nzender und begleitender sozialer Dienste zusAi??tzlich zu den Berufen und Einrichtungen der Gesundheitsversorgung im engeren Sinne. TatsAi??chlich findet das Gegenteil statt: Auch aus GrA?nden der schwierigen Einkommenslage in den LAi??ndlichen RAi??umen der neuen BundeslAi??nder wird dort bspw. die Pflegeversorgung bevorzugt durch die Privathaushalte per Geldleistung selbst erbracht und ist die teilweise durch die vorherige BevAi??lkerungsabwanderung statistisch noch gA?nstige Ai??rztedichte durch eine rasante Alterung der Praxisinhaber bzw. durch Besetzungsprobleme bei KrankenhausAi??rzten bedroht. In den privilegierten LAi??ndlichen RAi??umen hingegen hat sich zu der schon seit Jahren A?berdurchschnittlich hohen Ai??rzte-, insbesondere FachAi??rzte-Dichte vor allem im rehastationAi??ren Bereich eine breite zusAi??tzliche Wellnesswirtschaft etabliert.

Durch die EinfA?hrung des Zentralen Gesundheitsfonds mit seiner AbschAi??pfung der Lohneinkommen mit einem verbrauchssteuerAi??hnlichen Einheitsbeitrag in allen TeilrAi??umen bei gleichzeitig extrem unterschiedlichem RA?ckfluAY der Beitragsmittel in die TeilrAi??ume in AbhAi??ngigkeit von der sehr ungleichen Ausstattung der RAi??ume mit Gesundheitsanbietern werden diese DisparitAi??ten weiter verschAi??rft. ZusAi??tzlich wird die in das Grundgesetz eingefA?gte Schuldenbremse mit ihrer Deckelung der gesamten Daseinsvorsorge auf der Ebene der LAi??nder die rAi??umlichen DisparitAi??ten in der Gesundheitsversorgung noch zusAi??tzlich verstAi??rken.

In der Tendenz droht die Gesundheitsversorgung in den erodierenden LAi??ndlichen RAi??umen zu einer Unterversorgungssituation zu wechseln, von der nur noch schwache Impulse fA?r die Regionalwirtschaft ausgehen. In den privilegierten RAi??umen wird es wegen der Entwicklung einer dynamisch wachsenden zunehmend privat-kommerziellen Gesundheits- und Pflegewirtschaft als Wirtschaftssektor zu Tendenzen von Fehl-und A?berversorgung kommen.

2.Ai??Ai?? Sozial-und Regionalepidemiologie, Reformpolitik und Gesundheitsversorgung in den LAi??ndlichen RAi??umen

Neben den als Kontrasttypen beschriebenen erodierenden LAi??ndlichen RAi??umen bzw. prosperierenden LAi??ndlichen RAi??umen gibt es selbstverstAi??ndlich etwa in weiten Teilen Niedersachsens oder auch Nordrhein-Westfalens und des SA?dteils Deutschlands, aber auch in einigen der neuen BundeslAi??nder durchaus stabile LAi??ndliche RAi??ume mit ausgewogenen Lebens-, Arbeits-und VersorgungsverhAi??ltnissen. Auch fA?r diese LAi??ndlichen RAi??ume, aber insbesondere fA?r die zuvor beschriebenen Kontrasttypen gelten einige Grundtendenzen im gesellschaftlichen Funktionsbereich ai??zGesundheitai???, die sich in den verschiedenen Typen LAi??ndlicher RAi??ume sehr unterschiedlich auswirken werden.

2.1Ai??Ai?? Individualisierung und Biografisierung von Gesundheitslagen und Erkrankungsepisoden

In der Entwicklung kapitalistischer Arbeitsgesellschaften auf der Basis von individuellem ArbeitsvermAi??gen haben sich deutlich strukturierte Normal-Biographien mit den damit verbundenen Biographie-Krisen herausgebildet. Die Sozialepidemiologie stellt in ihren fortgeschrittenen AnsAi??tzen vor allem zwischen solchen Lebenskrisen und bestimmten Erkrankungsmustern Verbindungen her und definiert von daher einen auf Lebenslagen und Erkrankungsarten bezogenen, nicht jedoch vorrangig auf Fachgebiete bezogenen Bedarf an Gesundheitsversorgung fest. Typische Beispiele sind die bei MAi??nnern in Trennung und Scheidung gehAi??uften psychischen und psychosomatischen Erkrankungen, die bei defizitAi??ren ArbeitsverhAi??ltnissen gehAi??uften kardiologischen Erkrankungen, die Erkrankungsbilder bei alleinerziehenden MA?ttern oder die bei Kindern aus Armutsfamilien gehAi??uften Erkrankungen.

2.2Ai??Ai?? Unterversorgte BevAi??lkerungsgruppen: MAi??nner, Kinder und Migranten

Die vom SachverstAi??ndigenrat fA?r die Entwicklung im Gesundheitswesen etablierten Kriterien der A?ber-, Fehl- und Unterversorgung treffen mit dem Kriterium der Unterversorgung, bezogen auf die selbst durchaus befragenswerten Leistungen des bestehenden Systems der Gesundheitsversorgung, auf drei BevAi??lkerungsgruppen bzw. Lebenslagen besonders zu: Auf die MAi??nnerbevAi??lkerung, auf die KinderbevAi??lkerung und auf die MigrationsbevAi??lkerung. Dabei gilt dies stets fA?r die schlechter situierten Teile innerhalb dieser Gruppen und eher nicht fA?r die gutsituierten Teile innerhalb dieser Gruppen.

2.2.1Ai??Ai?? Gesundheits-und Pflegebedarf bei der MAi??nnerbevAi??lkerung

Gemessen an unterschiedlichen Vergleichsgruppen haben insbesondere MAi??nner mit niedrigererem Einkommen in den LAi??ndlichen RAi??umen der neuen BundeslAi??nder eine besonders niedrige Lebenserwartung. Aber auch bei einfachem Vergleich mit der FrauenbevAi??lkerung bleibt die Lebenserwartung der MAi??nnerbevAi??lkerung in Deutschland im Schnitt etwa 6-7 Jahre zurA?ck.Gleichzeitig werden gemessen an Pro-Kopf-BetrAi??gen und Aufwendungen fA?r Leistungen des gegebenen Gesundheitssystems fA?r die MAi??nnerbevAi??lkerung im Vergleich zur FrauenbevAi??lkerung im ambulanten Bereich ca. 6-7 Mrd. EUR und im stationAi??ren Bereich ebenfalls ca. 6-7 Mrd. EUR weniger aufgewendet.

Nachdem derzeit verstAi??rkt die kriegsverschonten JahrgAi??nge der MAi??nner ins Krankenhausalter kommen und wegen der vorrangigen MAi??nnerprAi??gung der jetzt ebenfalls ins Krankenhausalter kommenden MigrationsbevAi??lkerung wird, ausgehend vom Jahre 1998 die Zahl der mAi??nnlichen KrankenhausfAi??lle im Jahre 2020 um ca. 80 Prozent gestiegen sein. Bei den weiblichen KrankenhausfAi??llen liegt diese Steigerung nur bei rund 40 Prozent. Es kommt derzeit also zu einer schleichend Maskulinisierung der Krankenhauspatientenschaft insbesondere durch RA?ckgang der GeburtshilfefAi??lle bei der weiblichen Patientenschaft. Diese Maskulinisierung setzt sich in der Pflegeversorgung fort. Hierauf sind weder die Krankenhaus- noch die Pflegeversorgung eingestellt.

2.2.2 Ai?? Gesundheitsdefizite bei den Armutskindern

Der Anteil von Personen mit Armutsrisiko oder unter Armutsbedingungen ist bei der KinderbevAi??lkerung in Deutschland A?berproportional hoch. Nachdem schon gemessen an den Gesundheitsaufwendungen fA?r die KinderbevAi??lkerung im Vergleich zu den Gesundheitsaufwendungen fA?r die ErwachsenenbevAi??lkerung die KinderbevAi??lkerung fA?r die Gesundheitsbranche eigentlich keine besonders interessante Kundschaft ist, sind die Millionen Kinder in Hartz IV-Bedarfsgemeinschaften, gemessen an den fA?r sie im Regelsatz vorgesehenen Ausgaben fA?r GesundheitsgA?ter und ai??i??leistungen ausserhalb der Gesetzlichen und Privaten Krankenversicherung vAi??llig unbedeutend.

Dem entspricht, dass zwar vor allem mAi??nnliche Kinder aus sozial schwachen Familien eine erhAi??hte HAi??ufigkeit bei psychischen StAi??rungen zeigen, gleichzeitig aber in den zurA?ckliegenden zwei Jahrzehnten Kinderkrankenbetten verglichen mit anderen Fachbetten der Krankenhausversorgung in Bezug auf die jeweilige alterspezifische ReferenzbevAi??lkerung weit A?berproportional abgebaut worden sind. ZusAi??tzlich liegt in der Verteilung der Kinderkrankenbetten eine ausgeprAi??gte rAi??umliche Fehlverteilung vor. So konzentrieren sich die Kinderkrankenbetten auf die Kreisfreien StAi??dte, deren Kinderdichte vergleichsweise niedrig ist, wAi??hrend die Landkreise mit ihrer vergleichsweise hohen Kinderdichte eine viel schwAi??chere Ausstattung mit Kinderkrankenbetten zeigen.Dies gilt interessanterweise vor allem fA?r weite Teile Bayerns.

GrAi??AYere Untersuchungen zur Gesundheitslage der KinderbevAi??lkerung auf Bundesebene wurden vor einigen Jahren erstmals A?berhaupt vorgelegt.

2.2.3 Gesundheitsdefizite bei der MigrationsbevAi??lkerung

Mittlerweile ist die Gesundheitslage und Gesundheitsversorgung der BevAi??lkerungsgruppe mit Migrationshintergrund wesentlich besser untersucht als noch vor zwei bis drei Jahrzehnten. Allgemein gilt eine je nach Alters-, Geschlechts-und StaatsangehAi??rigkeitsgruppe variierende erhAi??hte gesundheitliche Risikobelastung der MigrationsbevAi??lkerung. DemgegenA?ber bleibt die Nutzung aller und nicht nur einzelner Leistungsbereiche der Gesundheitsversorgung, etwa im Bereich der PrAi??vention oder der Rehabilitation durch die MigrationsbevAi??lkerung erkennbar zurA?ck. Vor allem stellen sich die Gesundheitsanbieter noch immer nur zAi??gerlich auf die in manchen Regionen oder Stadtgebieten anteilsstarke MigrationsbevAi??lkerung ein. Dazu kontrastiert das BemA?hen von KrankenhAi??usern einkommensstarke Privatpatienten aus Nicht-EU-LAi??ndern zu akquirieren.

2.3Ai??Ai?? Pfadabweichungen bei der Reform der Krankenhausversorgung

Die mittlerweile mehrere Jahrzehnte anhaltenden Reformen der Krankenhausversorgung werden immer noch mit dem Ziel einer bedarfsgerechten, leistungsfAi??higen und wirtschaftlichen Krankenhausversorgung der BevAi??lkerung, mit einseitiger Betonung der Wirtschaftlichkeit legitimiert.

Entscheidende Weichenstellungen wie der Aufbau der Krankenhausbedarfs-und Investitionsplanung zunAi??chst in den 1970er Jahren in Westdeutschland und nach 1990 in Ostdeutschland sind dabei einseitig auf der Basis der Ai??rztlich-medizinischen Fachgebiete erfolgt. Ebenso wurde die Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf preisAi??hnliche Fallpauschalen in den 2000er Jahren ebenfalls einseitig auf die Ai??rztlich-medizinische Leistungskomponente ausgerichtet.

Im Ergebnis hat dies dazu gefA?hrt, dass durch die immer stAi??rkere Beschleunigung der Behandlung derAi?? somatischen FAi??lle einerseits und durch das Anwachsen der psychiatrisch-psychotherapeutischen FAi??lle andererseits das Pflegetagevolumen der Seelischen und VerhaltensstAi??rungen mittlerweile das Pflegetagevolumen etwa der Herz-Kreislauf-Erkrankungen A?bersteigt. Gleichzeitig wird in der Krankenhausversorgung wegen der vorrangigen Stellung der Ai??rztlichmedizinischen Leistungen als ErlAi??strAi??ger im DRG-System die Personalkompetente ai??zPflegeai??? stetig abgebaut. Da MorbiditAi??t und Epidemiologie aber genau ungekehrt einen Ausbau der Personalkompetente ai??zPflegeai??? erfordern, wurden zwar BettenkapazitAi??ten der Akutversorgung abgebaut, gleichzeitig expandieren aber die PlAi??tze in der Pflegeversorgung A?berproportional.

Insgesamt verringert sich im Zuge der Krankenhausreform die Sozialfunktion der Krankenhausversorgung erkennbar. Diese bestand und besteht nur noch teilweise in einer im Vergleich zu den anderen Versorgungssektoren, insbesondere der Facharztversorgung A?berproportionalen Erfassung der einfacheren Sozialschichten sowie der Bereitstellung von Zuwendung, Pflege und Beherbergung. Die Umschichtung zwischen Akut-und Rehaversorgung, in der TrAi??gerschaft, in den Unternehmensformen, in den FAi??cherstrukturen und in den Produktkonzeptionen zeigen eine ausgeprAi??gte Kommerzialisierung in der Krankenhausversorgung, die von der Politik und der Kassenseite regelrecht erzwungen worden ist. Diese von Politik und Kassen durchgesetzten Reformen haben die Erreichung der vorgeblichen Ziele erhAi??hter Bedarfsgerechtigkeit, LeistungsfAi??higkeit und Wirtschaftlichkeit eher unmAi??glich als mAi??glich gemacht.

2.4Ai??Ai?? Spaltung der Gesundheitsversorgung in Gesundheitswirtschaft und Gesundheitswesen

In den spAi??ten 1970er aber vor allem ab den 1980er Jahren war zwar ai??zKostendAi??mpfungai???, d.h. eine relative Senkung der KrankenkassenbeitrAi??ge d.h. der Neben-Lohnkosten durch Sozialleistungsreduzierung das gesundheits- und vor allem wirtschaftpolitische Etappenziel, mit dem die Unternehmensgewinne gestAi??rkt werden sollten. Am grundsAi??tzlichen Finanzierungssystem und an der grundsAi??tzlichen Gliederung der Gesundheitsversorgung Ai??nderte sich damals jedoch noch nichts. Insbesondere basierte die Finanzierung einer sozial und regional mAi??glichst gleichmAi??AYigen Gesundheitsversorgung durch Arztpraxen, Apotheken und KrankenhAi??user auf den Beitragszahlungen, d.h. Neben-Lohnzahlungen fA?r die sozialversicherungspflichtigen Arbeitnehmer innerhalb der Bemessungsgrenzen. In diesen Jahren war der Hinweis darauf, dass den Neben-Lohnzahlungen fA?r die KrankenkassenbeitrAi??ge, d.h. den ai??zKostenai??? der Unternehmen auch ArbeitsplAi??tze, Einkommen und Abgaben der Gesundheitsunternehmen, also ai??zNutzenai??? gegenA?berstehen ein wichtiges Argument fA?r eine sachgerechtere Gesundheitsdiskussion. Die Bezeichnung ai??zGesundheitswirtschaftai??? statt ai??zGesundheitswesenai??? wurde damals zur Lockerung des Kostendogmas forciert.

Mittlerweile hat sich die Situation weitgehend geAi??ndert: RessortmAi??AYig ist nun das Bundeswirtschaftsministerium fA?r die ai??zGesundheitswirtschaftai??? als Wachstumsbranche mit ca. 250 Mrd. EUR Umsatz und ca. 4,5 Millionen ErwerbstAi??tigen als reale und potentielle Steuerquelle zustAi??ndig. FA?r die Aufbringung der Finanzmittel fA?r die Gesundheitsversorgung der BevAi??lkerung vorrangig durchAi?? Beitragszahlungen der sozialversicherungspflichtig BeschAi??ftigten, d.h. aus den Neben-LAi??hnen ist weiter das Bundesgesundheitsministerium zustAi??ndig. Aus diesen Neben-LAi??hnen werden die etwa 160-170 Mrd. EUR Leistungen des vom individuellen Einkommen unabhAi??ngigen ai??zGesundheitswesensai??? finanziert. Durch die Variation dieser Leistungen und ihrer Preise wird letztlich die HAi??he der Neben-LAi??hne beeinflusst.

Die unterschiedlichen Ziele der ai??zGesundheitswirtschaftai???: Gewinnerzielung und SteuerabschAi??pfung bzw. des ai??zGesundheitswesensai???: Fixierung der Neben-LAi??hne und Einsparung von SteuerzuschA?ssen an die Gesundheitsversorgung bewirken andauernde Zielkonflikte.

2.4.1 VerstAi??rkung der RegionaldisparitAi??ten durch den Gesundheitsfonds

Die Aufgabenstellung der ai??zGesundheitswirtschaftai??? als Wachstums-und Gewinnerzielungsbereich bzw. als Steuerquelle einerseits und das Anliegen, die Neben-LAi??hne der Gesamtwirtschaft in Gestalt der KrankenkassenbeitrAi??ge fA?r das ai??zGesundheitswesenai??? andererseits flach zu halten fA?hren zu anhaltenden Zielkonflikten und immer neuen ReformansAi??tzen.

Auch der zur Neuordnung von Beitrags-und Steuerfinanzierung, zur Neuordnung der Krankenkassenlandschaft, zur Wirkungsverbesserung des sogenannten ai??zSolidarausgleichsai??? und des sogenannten ai??zWettbewerbsai??? in der Krankenversicherung etablierte zentrale Gesundheitsfonds verstAi??rkt diese Konfliktlagen. Er schafft Konfliktlagen zwischen der undifferenzierten AbschAi??pfung aller Regionen bzw. sozialversicherungspflichtigen BeschAi??ftigungsverhAi??ltnisse in diesen Regionen mit einem Einheitsbeitragssatz und dem stark differenzierten RA?ckfluAY dieser Mittel vor allem in solche Regionen, die hohe Ausstattungsdichten mit Berufen und Einrichtungen der ai??zGesundheitswirtschaftai???, d.h. hohe Leistungsvolumina des ai??zGesundheitswesensai??? aufweisen.

2.4.2 VerstAi??rkte AbhAi??ngigkeit der Gesundheitsversorgung von den Renteneinkommen

Durch das Zusammentreffen einer deutlichen Zunahme der Ai??lteren an der BevAi??lkerung und insbesondere an den BehandlungsfAi??llen der Gesundheitsversorgung einerseits und einer anhaltenden Tendenz zur Ausgliederung von Leistungen des Gesundheitswesens in den Privatverbrauch, d.h. in die Gesundheitswirtschaft bzw. auch zum weiteren Ausbau von Selbstbehalten und Zuzahlungen zu Leistungen des Gesundheitswesens werden die Alterseinkommen in Zukunft zu einer zentralen Voraussetzung fA?r die Gesundheitsversorgung. Dies gilt auch fA?r die Rolle der Arbeitseinkommen fA?r die Krankenkassen-Beitragszahlungen auf Renten.

Nachdem vor allem in den neuen BundeslAi??ndern mit einer drastischen Reduzierung der Renteneinkommen schon fA?r die nAi??chsten Jahre gerechnet wird, stellt sich dort die Frage nach der Rolle der Renteneinkommen fA?r die Gesundheitsversorgung besonders dringlich.

3.Ai??Ai?? ai??zLeitbilderai??? fA?r die Gesundheitsversorgung in den LAi??ndlichen RAi??umen

Insgesamt kann von drei Grundtypen ai??zLAi??ndlicher RAi??umeai??? in Deutschland ausgegangen werden: Erstens von einem eher unauffAi??lligen Typus, der Ai??konomisch und demographisch vergleichsweise stabil ist und in weiten Teilen Niedersachsens, aber auch Nordrhein-Westfalens und auch Baden-WA?rttembergs und Bayerns anzutreffen ist. Dort kann auch von einem Vorherrschen vollstAi??ndiger Ehefamilien ausgegangen werden. Das bisherige Konzept einer solidarischen, bedarfsgerechten, leistungsfAi??higen und wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung hat dort stabile Voraussetzungen auch hinsichtlich der Ai??ltereneinkommen.

DemgegenA?ber gibt es vor allem in den neuen BundeslAi??ndern Ai??konomisch, demografisch und sozial erodierende LAi??ndliche RAi??ume in denen nur noch Reste von Ehefamilien, Vereinzelte etc. verblieben sind und deren Gesundheitsversorgung auf ein Minimalniveau absinken wird. Insbesondere wird das Absinken der Alterseinkommen die dortige Lage weiter dramatisieren.

Zuletzt gibt es privilegierte, prosperierende LAi??ndliche RAi??ume vor allem am Alpenrand und an der Ostsee, die durch eine HybridAi??konomie von Finanzwirtschaft, Hightech-und Prestigeproduktion und Wellnesswirtschaft gekennzeichnet sind. Dort werden die Angebote an kommerzieller Gesundheitswirtschaft ihre stabile Nachfrage finden.

Entwicklungskonzepte sind vor allem nAi??tig fA?r die erodierenden LAi??ndlichen RAi??ume und fA?r die prosperierenden LAi??ndlichen RAi??ume.

3.1Ai??Ai?? Stabilisierung und Innovation fA?r die Gesundheitsversorgung in erodierenden LAi??ndlichen RAi??umen

Ai??hnlich wie schon einmal in der Regionaldiskussion der 1970er und 1980er Jahre, die damals die ai??zendogenen Entwicklungspotenzialeai??? schwacher Regionen thematisierte steht fA?r die erodierenden LAi??ndlichen RAi??ume als wichtige Frage im Vordergrund, welche bislang dethematisierten und nicht-realisierten aber notwendigen Innovationen in der Gesundheitsversorgung auf Grund der geringeren Konkurrenz durch etablierte Strukturen dort als Wachstumssignale realisiert werden kAi??nnten.

Dies setzt einen systematischen Suchprozess etwa entlang der typischen biografischen Krisen, im Bereich der unterversorgten BevAi??lkerungsgruppen wie MAi??nner, Kinder und Migranten, im Bereich der ai??zPfadabweichungenai??? der Versogungssektoren, der GegenlAi??ufigkeiten von Gesundheitswirtschaft und Gesundheitswesen, der wachsenden RegionaldisparitAi??ten, der Alterseinkommensentwicklung etc. voraus.

Dabei sollte das Prinzip in einer Kombination von Innovationen und Standards, in einer Sicherung der Standardversorgung durch die standortliche -unternehmerische Kombination mit bundes- oder europaweit benAi??tigten Innovationen bestehen. Ein Beispiel ist das vollstAi??ndige Fehlen von mAi??nnerspezifischen Gesundheitsangeboten in den neuen BundeslAi??ndern, das sich zusAi??tzlich auf bestimmte Berufsgruppen wie bspw. die Fernfahrer auf den Ost-West-Autobahnen konzentriert. WAi??hrend in der Autonomen Provinz Bozen-SA?dtirol am Brenner und auch in Baden-WA?rttemberg am A?bergang Basel-Rheinfelden Zentren bzw. Standorte fA?r Kraftfahrergesundheit konzipiert werden, fehlen derartige Projekte etwa in Mecklenburg-Vorpommern vollstAi??ndig.

Neben der standortlichen und unternehmerischen Kombination von Innovationen mit Standardversorgung bedarf es auch einer Neukonzipierung von Daseinsvorsorgefunktionen und darin der Gesundheitsversorgung. Beispielsweise liegt es wegen der zunehmend altersbedingten SchlieAYung von Kinderarztpraxen nahe, in Zukunft in KindergAi??rten oder KinderbetreuungsstAi??tten auch Gesundheitsversorgung vorzuhalten. Kinderbetreuerinnen oder Kinderbetreuer mA?ssten pAi??diatrisch nachqualifiziert und telemedizinisch unterstA?tzt werden. In Ai??hnlicher Weise kAi??nnten weitere Daseinsvorsorgefunktionen wie Schulunterricht, Berufsvorbereitung, Haushaltshilfe, Altenbetreuung etc. auf ihre KombinationsfAi??higkeit mit Aufgaben der Gesundheitsversorgung A?berprA?ft und funktionalisiert werden.

Eine solche funktionsA?bergreifende Einbindung von Gesundheitsversorgung in andere Daseinsvorsorgebereiche wA?rde auch helfen das VerhAi??ltnis von Sozialwirtschaft und Gesundheitswirtschaft neu zu ordnen. Die noch bestehende Hegemonie der Ai??rztlich-medizinisch bestimmten Gesundheitswirtschaft gegenA?ber der therapeutischpAi??dagogisch-pflegenden Sozialwirtschaft steht im Widerspruch zur tatsAi??chlichen Epidemiologie und MorbiditAi??t, die zunehmend durch Seelische StAi??rungen, Chronische Erkrankungen, Behinderungen und PflegebedA?rftigkeit geprAi??gt ist.

3.2Ai??Ai?? Produktentwicklung in prosperierenden LAi??ndlichen RAi??umen

Der in den prosperierenden und privilegierten LAi??ndlichen RAi??umen schon jetzt erhebliche Konkurrenzdruck zwischen den Ai??rztlich-medizinisch ausgerichteten Anbietern der Gesundheitswirtschaft beschleunigt die Entwicklung alternativmedizinischer, nichtAi??rztlich-therapeutischer und sonstiger neuartiger gesundheitswirtschaftlicher Angebote. Die voranschreitende Kommerzialisierung der Gesundheitsversorgung in den prosperierenden und privilegierten LAi??ndlichen RAi??umen kann zur Entwicklung von ai??zProduktenai??? einer sozialmedizinisch fundierten Lebenslagen-Medizin genutzt werden, die spAi??ter auch fA?r erodierende LAi??ndliche RAi??ume adaptiert werden kAi??nnen.

Ein schon erprobtes und ausgearbeitetes Konzept sind die ai??zZentren fA?r MAi??nnergesundheitai??? die in verschiedenen Entwicklungsstufen vor allem in Nordrhein-Westfalen und Niedersachsen sowie in SA?dwestdeutschland vorbereitet oder eingerichtet sind.

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